В конце августа 2019 года в СМИ появилась информация о смерти Нурсултана Кудебаева, сына начальника департамента полиции Алматы Серика Кудебаева. Как сообщали казахстанские медиа, ссылаясь на источники в правоохранительных органах, за месяц до смерти Нурсултан попал в ДТП. 28 июля он упал с квадроцикла в черте Алматинской области, в этот же день он обратился в ближайшую клинику ГКБ №7. Родственники погибшего рассказали о том, что в больнице ему поставили диагноз: «перелом суставной впадины лопатки, перелом левой ключицы, закрытый неосложненный перелом трех ребер». Также они сообщили, что по настоянию главного травматолога Алматы Каната Тезекбаева пациента перевезли в ГКБ №4. Спустя два дня подготовок врачи начали операцию, ввели Нурсултану наркоз, подключили к аппарату искусственной вентиляции легких: у пациента внезапно остановилось сердце. После операции его перевели в реанимацию с диагнозом: «постреанимационная болезнь», «постгипоксическая энцефалопатия (повреждение мозга)», «отек головного мозга», «анемия средней степени тяжести».
Спустя 21 день после операции родственники решили перевезти пациента в Германию — только там, по словам Бахтияра Абдраимова, двоюродного брата потерпевшего, согласились его принять. По словам Айман Умаровой, адвоката потерпевшей стороны, немецкие врачи пришли к выводу, что состояние Кудебаева соответствует всем признакам смерти мозга при гипоксическом повреждении мозга после реанимации. 26 августа Нурсултан скончался, не приходя в сознание. Главврача больницы №4 Тезекбаева, который был оперирующим врачом погибшего, вскоре отстранили от работы. Далее врачей (анестезиолога Аскара Тунгушбаева и травматолога Каната Тезекбаева) задержали, вначале к ним применили меру пресечения в виде содержания под стражей.
Общественный резонанс привел к тому, что президент Касым-Жомарт Токаев, находясь в Нью-Йорке, поручил разобраться в деле врачей, после чего медиков освободили. С этого момента в социальных сетях не прекращается спор противников и сторонников врачей. С середины сентября конфликт усилился из-за публикаций в СМИ резонансных дел с погибшими младенцами в Атырауской области, а также многократных нападений на врачей по всему Казахстану. Медицинское сообщество сегодня находится в роли отбивающего общественных атак, но в соцсетях спорщики сходятся в одном: проблема не в самих врачах, а в системе, в частности, в менеджменте и компетентности чиновников Министерства здравоохранения РК.
Провалы организации
В начале прошлого года министр здравоохранения РК Елжан Биртанов предложил исключить уголовное преследование врачей и оставить ответственность лишь за предумышленное нанесение вреда здоровью. Свою позицию он объяснил так: действующие законы осложняют деятельность врачей и приводят к оттоку специалистов из профессии. Сегодня, исходя из настроений в комьюнити врачей, действительно можно наблюдать такую тенденцию. Теперь врачи с опаской берутся за сложнейшие операции, дабы в будущем не попасть под уголовное преследование в случае неудачного исхода оперативного вмешательства или осложнения у пациента. Как таковое понятие «врачебной ошибки» в отечественных законах и кодексах отсутствует. Согласно УК РК уголовная ответственность врачей и медработников может наступить по нескольким статьям: ст. 104 — причинение смерти по неосторожности, ст. 114 — неосторожное причинение вреда здоровью, ст. 317 — ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинскими или фармацевтическими работниками.
Из-за множества проблем в медицине укрепилось мнение, что врачи сейчас не те, что раньше, в советское время
Учитывая, что порой цена ошибки — человеческая жизнь, санкции по отношению к врачам можно считать вполне адекватными. Например, за причинение смерти по неосторожности самое строгое наказание — ограничение свободы на срок до трех лет либо лишение свободы на тот же срок. Но чаще всего по отношению к врачам применяется статья 317 УК РК — действия, повлекшие смерть пациента, которая предусматривает лишение свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать должности в сфере здравоохранения. Однако правоприменительная практика в Казахстане показывает, что в делах врачей найти умысел преступления практически невозможно, поскольку в большинстве случаев врач или медработник не преследует осознанной цели навредить пациенту. Это осложняет досудебный и судебный процессы.
Доктор юридических наук Токсан Шиктыбаев в докладе «Врачебная ошибка: о противоречии понятия» пишет, что понятие «врачебная ошибка» (хотя его и нет в законодательстве) рассматривается в суде как следствие неосторожного поступка, повлекшего причинение вреда человеку. Однако, по словам г-на Шиктыбаева, неосторожность с юридической точки зрения та же форма вины, а значит, субъективная составляющая врачебной ошибки — виновная неосторожность медицинского работника. Неосторожность юридически наказуема. «Проблема здравоохранения здесь кроется не в нормах, устанавливающих ответственность за врачебную ошибку, а в пробелах организации, мотивации и стимулирования, проблемах системы медицинского образования, профессионализма и ценностей медицинского работника», — утверждает он.
Возникает диссонанс: можно с легкостью инициировать возбуждение уголовного дела против врача, например, из-за неблагоприятного исхода операции, хотя, с другой стороны, врача трудно посадить, поскольку наиболее весомым доказательством вины, исходя из правоприменительной практики в РК, является экспертиза. Но специализированных независимых экспертных служб в РК нет, экспертиза проводится коллегами врача, что может вызвать сомнения в объективности результатов.
За правильный термин
Медицинское сообщество понятие «врачебной ошибки» не воспринимает. Врачи считают, что термин «инцидент» наиболее подходящий. Отечественные медики в случаях чрезвычайной ситуации, медицинской ошибки, травмы пациента или сотрудника заполняют форму «Отчет об инциденте». Под инцидентом здесь понимается ненормальное, необычное событие, которое не является частью стандартного функционирования деятельности — все, что влияет или может повлиять на снижение качества оказываемых услуг или может привести к нежелательному исходу. Такие инциденты врачи разделяют на три вида: потенциальные ошибки, ошибки и экстремальные события.
Потенциальная ошибка — когда ошибка чуть не случилась, однако была предотвращена. Например, доктор выписал неправильную дозу препарата и при проверке это выявилось, но никто не исключает вероятности, что в следующий раз эта ошибка останется незамеченной. Ошибка — это когда неправильное или излишнее действие, в некоторых случаях бездействие, неблагоприятно влияет на качество медицинской помощи, наносит вред пациенту. А вот инцидент — это действие или бездействие медработников и врачей, которые могут вызвать смерть пациента. Главное — определить наличие связи с естественным течением болезни пациента, поскольку не все ошибки приводят к экстремальным событиям и не все такие события происходят только в результате медицинской ошибки.
«Медицинское сообщество очень чувствительно, когда ты выполняешь свою работу, и возможны какие-то сбои, технические ошибки, но ты подвергаешься уголовному преследованию. Конечно, цена ошибки очень высока, но это то, с чем медработники живут», — отметил г-н Биртанов. По его словам, за врачебную ошибку наказывать нельзя, и врач в принципе имеет право ошибаться. «Мы должны разделить, когда непредумышленное нанесение вреда, а когда врачебная ошибка», — призвал он.
Врачебный подход здесь вступает в конфликт с юридическим: с правовой точки зрения ненадлежащие профессиональные действия медицинского работника никак не могут находиться вне сферы правовой ответственности, поскольку это сразу же поставит под сомнение принцип неотвратимости наказания. Главный вопрос, который нужно отработать законодателям, — определение вины врачей, а также законодательно закрепить понятие «медицинской ошибки» или «инцидента». В противном случае ошибки в юридических оценках будут продолжаться. Например, сегодня мы видим, как несовершенство законодательной базы привело общество к откровенной охоте на ведьм. Закон не должен работать в одну сторону, юридически защищены должны быть и пациенты, и врачи.
Логичные реакции общества
Президент Национальной медицинской ассоциации Айжан Садыкова считает, что сегодня казахстанскому обществу можно поставить диагноз: «синдром сгорания». Социальные проблемы в стране привели к тому, что люди склонны нападать на самых слабых, незащищенных. Кроме того, в формировании негативного облика врачей большую роль играют СМИ. «Если есть врач — преступник и есть решение суда, то, конечно, это можно освещать, но до решения суда ни следователю, ни адвокату, ни журналисту нельзя это широко освещать в прессе. Подрывается авторитет и имидж не только самой профессии или какого-либо лечебного учреждения, подрывается доверие пациента к врачу», — считает г-жа Садыкова.
Кроме имиджевого удара недоверие пациента к врачу, по ее мнению, может привести к тому, что все больше казахстанцев будут отворачиваться от медицины к целителям и самолечению. «Врач выбирает свою профессию для оказания помощи, а за помощь судить или критиковать нельзя. Помощь оказывается врачами с гуманной целью», — рассуждает Айжан Садыкова. То есть в самом процессе лечения пациента всегда есть вероятность осложнений, непредвиденных поворотов течения болезни, это естественно, но в людях живет уверенность, что врач должен быть волшебником и вылечить пациента от любого заболевания, тем более сложного.
Ни одна реформа отрасли не была доведена до логического конца, не осмыслена, не проштудирована с извлечением глубоких и системных выводов
Эксперт ИМЭП, социолог Серик Бейсембаев считает, что нужно учитывать, что негативный образ врачей в казахстанском обществе очень часто основан на мнениях пользователей социальных сетей, где идет активное обсуждение темы в связи с последними резонансными событиями. «Я не видел открытых исследований на эту тему, но если провести репрезентативный опрос относительно имиджа врачей, я уверен, он будет преимущественно позитивным», — считает собеседник. По его мнению, профессия врача, как и учителя, по-прежнему считается благородной. Пару лет назад г-н Бейсембаев проводил опрос среди молодежи старше 14 лет, тогда выяснилось, что самой популярной профессией среди казахстанских старшеклассников является работа врача.
«Вместе с тем нельзя отрицать, что современное состояние медицины накладывает свой отпечаток на образ врача в обществе. Из-за множества проблем в медицине укрепилось мнение, что врачи сейчас не те, что раньше, в советское время», — объясняет эксперт. Результаты опросов социолога показывают, что главная претензия к медицине — низкое качество медицинского обслуживания. Эта проблема, говорит собеседник, стабильно входит в первую пятерку актуальных проблем казахстанцев. Например, в этом году 30% казахстанцев отметили ее как значимую для себя. Чаще обеспокоены этой проблемой жители городов, женщины, а также люди старшей и пожилой возрастной групп.
Другие проблемы, по заключению эксперта — дороговизна медуслуг, лекарств и коррупция. «Я бы не стал говорить о каком-то особом отношении у наших людей к врачам. Мне кажется, самый главный фактор, влияющий на взаимоотношения по линии “врачи — пациенты”, связан с тем, как в стране организована система массового медицинского обслуживания», — резюмирует г-н Бейсембаев.
О системе и только
Сегодня уровень недоверия к отечественной медицине максимально высок. С одной стороны, отечественные СМИ способствуют эскалации конфликта в соцсетях (чего стоит заголовок Tengrinews.kz «Врачи убили младенца, чтобы не переделывать документы», притом, что эти данные предоставила антикоррупционная служба РК, а не полиция и тем более не суд). С другой — падает качество медуслуг, поскольку сегодня в медицине существует качественный разрыв между кадрами: остались профессионалы-врачи, получившие образование еще в советский период, а также появились врачи новой формации — плоды казахстанского медобразования. Если первые получили одно из лучших медицинских образований с непрерывной производственной практикой, то вторые — менее качественные практические навыки. Поэтому недоверие к отечественной системе здравоохранения можно считать вполне обоснованным: число советских врачей сокращается.
Г-жа Садыкова считает, что провал медицины связан с тем, что в здравоохранении шли постоянные реформы, менялись министры. «Каждый министр, а их более 10 поменялось с 2000 года, начинал по-новому. Не было преемственности, не было единой цели, не было единой программы развития. Каждый раз новая программа, новые приказы, пересмотр этих приказов, и врачи утонули в бумажной работе», — объясняет специалист. По ее словам, вместо того чтобы сидеть в палате у пациента и беседовать с ним, врачам приходится заполнять многочисленные отчеты и формы. «Нужно сделать вывод, что от смены министров улучшения в системе здравоохранения нет. Должна быть единая стратегия достижения здоровья для всех, например, к 2025 году», — считает г-жа Садыкова.
В подтверждение этих слов приведем мнение другого нашего собеседника, врача-педиатра, предоставившего комментарий на условиях анонимности: «Нынешняя система здравоохранения в корне неправильна и построена на том, что практически за все процессы отвечает врач. Начнем с того, откуда берутся лекарственные препараты, откуда они завозятся и как используются в госучреждениях. Это решают не врачи, а люди в министерстве, начиная с министра. Они снабжают врачей всеми необходимыми инструментами, а мы — исполняем долг и пользуемся тем, что дают. На врачей оказывается давление с двух сторон: снизу — обществом, сверху — министерством».
По словам собеседника, в Минздраве отслеживают комментарии и посты в соцсетях с жалобами на врачей, а потом оказывают давление на медработников. «При этом никто не задумывается о том, что пациенту может быть рекомендовано лечение, которое у нас не проводится. Второй момент: может быть, ему необходима реабилитация, которая у нас слабо поставлена. Виноват врач? Оказывается, да», — сетует специалист.
Собеседник считает, что нынешней системе не хватает профессионального менеджмента и компетентности. В качестве примера он приводит ситуацию с лекарственными препаратами с ограничением в возрасте. «Препараты не исследованы на детях, кто даст ребенка на их тестирование? Никто. Однако мы все равно вынуждены во имя жизни детей назначать такие лекарства. Главный вопрос — почему государство покупает их? Почему государство закупает вместо качественных оригинальных препаратов дженерики?», — задается вопросом врач.
Покинуть профессию
Политика развития здравоохранения в Казахстане действительно менялась несколько раз: госпрограмму реформирования и развития здравоохранения на 2005–2010 годы сменил стратегический план на 2009–2011 годы, вносились поправки в кодекс «О здоровье народа». Иными словами, были серьезные названия стратегий и сотни страниц о том, как должно все выглядеть в идеале. Бывший ректор КазНМУ им. Асфендиярова Айкан Аканов в 2015 году писал, что «ни одна реформа отрасли не была доведена до логического конца, не осмыслена, не проштудирована с извлечением глубоких и системных выводов». Кроме того, он отмечал, что ни разу в Казахстане не была проведена существенная структурная реформа отрасли.
Все свелось к тому, что сегодня в Казахстане наблюдается дефицит узкопрофильных специалистов, например, реаниматологов, гематологов, онкологов. Отток кадров усилился в том числе из-за негативного резонанса на фоне уголовных преследований врачей. Например, в Атырауском перинатальном центре из-за тиражируемой новости о смерти младенца в морозильной камере заявление на увольнение написал 31 сотрудник роддома. В соцсетях казахстанцы восприняли это не как системную проблему, а как банальный шантаж. В то же время в акимате Атырауской области, понимая серьезность ситуации (кто будет принимать роды), заявили, что делают все, чтобы выстроить диалог с врачами. «Каждый из них ценный специалист, который ежедневно борется за человеческие жизни», — заявили в пресс-службе акимата.
«Сейчас мои коллеги-врачи испытывают чувство страха. Из-за возникшей ситуации мы оказались незащищенными, Минздрав и правоохранительные органы не на нашей стороне. Я поговорила со многими друзьями, коллегами, и большинство из них собираются уволиться, покинуть профессию. Есть те, кто уезжают из Казахстана. Все идет к тому, что страна может потерять тех врачей, которые соглашались браться за ювелирную операционную работу», — говорит один из казахстанских врачей, который также пожелал остаться анонимным.
Кроме прочего врачи вынуждены уходить из профессии из-за эмоционального выгорания: им приходится брать на себя по несколько смен, работать сутками напролет, чтобы получать достойную заработную плату. «Если не поднимать зарплаты работникам медицины, то возможен отток кадров», — отметил в июле этого года Биртанов и пообещал до 2025 года увеличить зарплату медикам до 550 тыс. тенге.
По словам Айжан Садыковой, тренд на снижение профессиональной активности действительно наблюдается. «В четвертой горбольнице Алматы операционная активность снизилась в три раза. То есть, если раньше врачи смело брались за операции, чтобы помочь людям, то сейчас анестезиологи и хирурги, после того как их стали таскать на допросы к следователям, стали сомневаться в выборе своей профессии», — объясняет она.
Врач в каждую семью
Показатели младенческой, материнской смертности в стране падают, но уже не с тем темпом, что был пять лет назад (см. график). Г-н Биртанов в начале октября рассказал о том, что Минздравом показатели смертности отслеживаются ежедневно. По его словам, за прошлый год у нас по стране зафиксировано 3,8 тыс. случаев младенческой смертности. «Наивысший уровень — в Туркестанской, Алматинской и Кызылординской областях, но там и роды происходят чаще. Цифры очень серьезные, но с этим нужно системно бороться», — сказал он.
Замедление темпов снижения этих показателей — результат все тех же многократных реформ. В 2007 году в Казахстане упразднили педиатрические факультеты в медицинских вузах. Спустя 10 лет после многочисленных обращений врачебного сообщества факультеты педиатрии вернули, но уже не в той форме, что были раньше. «Это опять результат псевдореформ в системе здравоохранения. Показательный случай, когда пострадала целая служба, отвечающая за будущее поколение», — говорит г-жа Садыкова.
По ее словам, тогда в Казахстане перестали готовить педиатров, то есть специалистов, разбирающихся в детских болезнях. Это продолжалось около 10 лет, медицинские ассоциации активно выступали за восстановление педиатрических факультетов. «Разрушить легко, а собрать снова преподавателей, снова собрать школу и запустить этот механизм очень сложно. За это время росла заболеваемость среди детей. Это именно запущенные заболевания, которые можно было предупредить, если бы специалисты были во всех поликлиниках. Но все равно общество видит зло именно в тех, кто их спасает», — возмущается г-жа Садыкова.
В интервью Informburo Елжан Биртанов аргументировал позицию министерства так: «Когда мы едем в автобусе, то не просим отдельно детских автобусов и автобусов для пожилых. Но когда мы приходим к врачу, почему-то считаем, что врач должен быть отдельный для бабушек, дедушек, отдельный для детей». Мировая практика показала, что семейные врачи прекрасно справляются с простыми болезнями, подчеркнул он.
По словам г-жи Садыковой, до семейных врачей в Казахстане была хорошая система здравоохранения, когда врач-терапевт выполнял свою задачу и при необходимости направлял пациентов на прием к узкоспециализированному специалисту. «Семейный врач должен понемногу знать все, он должен и в детстве разбираться, а ведь даже дозировка лекарств, течение заболевания — у детей все по-другому», — говорит она. Эксперт считает, что в Казахстане система семейных врачей поставлена неправильно. «Есть семейные врачи в Европе, у которых продумано все: от технического оснащения до практических навыков и наличия специальных сертификатов. У нас семейным врачом обозвали человека, который не готов к этому», — резюмировала г-жа Садыкова.
Тупиковая ветвь
На каком бы месте Казахстан не находился в мировом рейтинге эффективности здравоохранения (см. таблицу), очевидно, что существующие проблемы с оттоком высококвалифицированных кадров — фактор, который может осложнить реформы, типа ОСМС. Кроме того, с уходом профессионалов ряды врачей могут пополниться специалистами новой волны — продуктами отечественного медобразования. Это может усилить недоверие казахстанцев к врачам. Для того чтобы хотя бы удержать специалистов в профессии, необходимо законодательно определить их статус, то есть дать гарантии юридической, финансовой, не говоря уже о психологической защищенности (выгорание, депрессии).
При каждом случае ошибки врача основной шквал критики должен лететь не в сторону рядовых врачей, а в сторону менеджмента. Как и в медицине, нужно бороться не с симптомами заболевания, следует искать причину возникновения и устранять ее. В июне этого года департамент науки и человеческих ресурсов Минздрава и Республиканский центр развития здравоохранения собрались для обсуждения статуса врача в проекте Кодекса РК о здоровье народа. Участники дискуссии сошлись во мнении, что вопрос по повышению статуса медицинских работников, в частности врача, является наиболее важным и требует более пристального внимания.
По мнению Айжан Садыковой, Минздраву нужно делегировать часть функций профессиональным медицинским ассоциациям. «Они берутся за неподъемный груз, пытаясь решить все самостоятельно. Если бы взяли и доверили большую часть функций профессиональным медицинским ассоциациям, о чем мы говорим уже 30 лет, то такой негативной ситуации не было бы», — считает она. Эксперт убеждена, что ассоциации должны разрабатывать протоколы диагностики и лечения и делать это на условиях госзаказа. «Минздрав должен заказать, оплатить эту услугу, ассоциации должны выполнить и нести ответственность за то, что они разработали. Сегодня никто не несет ответственности за разработанный протокол диагностики и лечения, никто не несет ответственности за выданный сертификат», — подчеркивает г-жа Садыкова. Она приводит пример: в Германии Минздрав состоит всего из семи человек, они только утверждают проекты, над которыми работают ассоциации.
Но для начала стоит решить проблему споров пациентов и врачей в правовом поле, иначе в нормальный режим врачи вряд ли вернутся. Например, в США существуют квалифицированные юристы, адвокаты, эксперты и дознаватели, которые специализируются на такого рода спорах. Чтобы дать старт развитию этой сферы, нужно выделить и описать понятия «ошибки» и «инцидента», что позволит врачам браться за экстрасложные операции, а не отказываться от них, боясь преследования. То, что происходит в Казахстане сегодня, напоминает Древнюю Индию (X-V вв. до н.э.), где, согласно своду законов, врач за ошибочное лечение подвергался наказанию, строгость которого определялась в зависимости от кастового положения больного.
Читайте так же редакционную статью: Ошибки, преступления и система управления рисками
